Medisch onderzoek: Het placebo-effect

Play

Ik zal het hebben over een belangrijk aspect van het wetenschappelijk onderzoek, namelijk de klinische testen. Bij de het voorbereiden van dit onderwerp heb ik vastgesteld dat het uiteindelijk twee delen worden. Het eerste deel zal gaan over placebo’s, het tweede deel over het eigenlijk gecontroleerd klinisch onderzoek.

Inleiding
Goeiedag, het is vandaag zondag 21 juni 2009, ik ben Jozef Van Giel en dit is de achttiende aflevering van deze podcast. Ik heb het al verschillende keren in de vorige afleveringen aangekondigd, en vandaag is het dan eindelijk zo ver. Ik zal het hebben over een belangrijk aspect van het wetenschappelijk onderzoek, namelijk de klinische testen. Bij de het voorbereiden van dit onderwerp heb ik vastgesteld dat het uiteindelijk twee delen worden. Het eerste deel zal gaan over placebo’s, het tweede deel over het eigenlijk gecontroleerd klinisch onderzoek.
Het Placebo-effect
DIT KAN NIET WETENSCHAPPELIJK ONDERZOCHT WORDEN
Als er gesproken wordt over evidence based medicine, (kortweg EBM) of in het Nederlands: op bewijzen gebaseerde geneeskunde, dan denken veel mensen dat het dan gaat over geneeskunde waarvan we het werkingsmechanisme kennen. Als dat klopt, dan is het heel redelijk om ervan uit te gaan dat er naast de reguliere geneeskunde ook een alternatieve geneeskunde kan bestaan, waarvan we de mechanismen nog niet begrijpen maar die dus wel degelijk werkt. Maar die opvatting is fout. In de wetenschap zijn een aantal technieken uitgewerkt waarmee we op een betrouwbare manier kunnen onderzoeken of iets doet wat we denken dat het doet zonder dat je hoeft te begrijpen waarom het doet wat het zou moeten doen. Met andere woorden: je hoeft niet te begrijpen hoe iets werkt op te onderzoeken of het werkt. Er zijn trouwens veel reguliere geneesmiddelen waarvan we heel lang niet wisten hoe ze werkten, maar wel dat ze werken. Een populair voorbeeld is de aspirine, waarvan het mechanisme pas sinds de jaren 80 van de 20ste eeuw begrepen wordt. Er zijn nog altijd veel medicamenten waarvan niet of niet helemaal begrepen wordt hoe ze werken, maar waarvan toch bewezen is dat ze werken. In feite is het grootste deel van de medicamenten gevonden door zaken te proberen. Een mooi voorbeeld is de viagrapil die eerst ontwikkeld was voor totaal andere doeleinden. Nog voorbeelden zijn penicilline dat ontdekt is door een soort toeval en de anticonceptiepil die oorspronkelijk bedoeld was om vrouwen met menstruatieproblemen te helpen. Het ontwerpen van medicamenten op basis van de theoretische inzichten in de moleculaire biologie staat nog in zijn kinderschoenen, maar heeft een veelbelovende toekomst.Er schuilt trouwens nog een tweede fout in de uitspraak dat alternatieve geneeswijzen niet onderzocht kunnen worden. Als die uitspraak klopt, dan worden alternatieve geneeswijzen met een zeer groot probleem geconfronteerd. Als een geneeswijze niet kan onderzocht worden, dan betekent dat ook dat het onmogelijk is om kennis te verwerven over die geneeswijze, zodat die geneeswijze onmogelijk kan ontstaan zijn tenzij er aan de basis ervan een charismatische magiër staat die gewoon alles wist… bijvoorbeeld ingefluisterd door God. Dat betekent dan ook dat eenmaal die principes bestaan, die geneeswijze niet meer kan evolueren. Dat is ook een situatie die je heel dikwijls merkt bij alternatieve geneeswijzen. Zo hebben we Hahnemann aan de basis van de homeopathie en zijn voor zijn volgelingen is zijn boek heilig en onfeilbaar. Bij de antroposofie heb je Rudolf Steiner, wiens principes ook niet in twijfel getrokken worden. Dat is wezenlijk verschillend met echte geneeskunde waar de volgende generatie verder bouwt op de inzichten van de vorige en waarbij die vorige inzichten soms in vraag gesteld worden, opnieuw worden afgevoerd of geperfectioneerd.
PLACEBO EFFECT
Wat het is
Wat je in een klinisch onderzoek natuurlijk wil weten is of een geneesmiddel werkelijk de oorzaak is van een genezing en dat de genezing niet gewoon volgde op het nemen van het geneesmiddel, zonder dat er een verband is. Je wil vermijden dat het waargenomen effect enkel een placebowerking is. Een placebo is Latijn voor “ik zal behagen” en is een geleerde naam voor een pilletje waar niets in zit. Ik hoor soms zeggen: “Maar als een placebo werkt, waarom zouden we er dan geen gebruik van maken in de geneeskunde?” Want inderdaad, als je een test doet, dan blijkt het placebo een indrukwekkende werking te hebben. Sommige studies beweren zelfs dat, afhankelijk van de kwaal, tot 40% van de genezingen het gevolg zijn van het placebo effect. Maar mensen denken dat placebo’s echt werken en dat is eigenlijk niet zo. Er zijn een aantal mechanismen die het placebo-effect veroorzaken. Het eerste is dat een patiënt die iets krijgt, zich al snel beter gaat voelen. Dat betekent nog niet dat hij dan ook beter is. Dat is het effect waarbij je naar de tandarts gaat en in de wachtkamer geen pijn meer voelt. Ik heb nog meegemaakt dat ik aan de tandarts niet meer wist te vertellen waar ik pijn had. Maar dat gaatje heeft hij wel nog gevonden en gevuld.Het tweede effect is de arts die je diagnose stelt. Als hij overtuigd is dat het medicament werkt zal hij de genezing van de patiënt minder streng beoordelen en dus sneller zeggen dat de patiënt inderdaad genezen is.
Dat effect komt ook voor bij baasjes van dieren en verklaart waarom sommige mensen overtuigd zijn dat homeopathie ook op dieren werkt. Een derde effect, en waarschijnlijk het sterkste effect komt neer of de Post Hoc misvatting. Mensen stellen vast dat ze genezen nadat ze iets namen en daarom gaan ze ervan uit dat de oorzaak van hun genezing het genomen middel is. Maar het kan heel goed zijn dat de genezing per toeval na de opname van de medicatie valt. Meer nog dit effect zal heel vaak voorkomen omwille van het feit dat het natuurlijk genezend vermogen van levende wezens heel groot is. Als je ziek wordt zal je als eerste reactie niets doen en denken dat het wel vanzelf over gaat. Maar dan wordt het erger. Tot je het op een bepaald ogenblik erg genoeg vindt om er iets aan te doen en dan neem je een medicament. Maar meestal worden de symptomen van een ziekte net erger omdat je eigen afweersysteem in werking treedt. Koorts, bijvoorbeeld, is het gevolg van de activiteit van je afweersysteem. Maar als je dan een medicament neemt, en je afweersysteem wordt actief weet je natuurlijk niet meer welk van beide de oorzaak is van de genezing. Wie niet vertrouwd is met dit mechanisme zal er natuurlijk van uitgaan dat het effect van het geneesmiddel komt. Mensen beweren van bepaalde alternatieve geneeswijzen dat ze keer op keer genazen door dat middel. Op mijn blog is er momenteel iemand die er enorm van overtuigd is dat hij door homeopathie geneest. Hij heeft het zelf ondervonden. Maar vertrekkende van de uitleg die ik juist maakte, moet het duidelijk zijn dat ook dát geen argument kan zijn. Trouwens, wie kan dat onafhankelijk controleren, en hoeveel herhalingen van de genezing moet je nemen als maat om te besluiten dat het inderdaad moet werken.
Er is ook nog de confirmatie bias, waarbij men dikwijls onbewust de keren vergeet waarbij de therapie niet werkte en men daardoor het effect overschat. Die confirmatie bias hebben we als mensen allemaal. Eenmaal je van iets overtuigd bent ga je onbewust meer aandacht hebben voor de argumenten die je overtuiging bevestigen dan voor deze die je overtuiging ontkrachten. Zelfs de grootste wetenschappers hebben deze neiging. Het is een eigenschap die ingebeiteld zit in onze hersenen. Het meer algemene fenomeen noemt in de neurologie paradolia. Je kent misschien wel die tekening die in psychologische testen gebruikt wordt: het enige wat je ziet is een witte achtergrond met zwarte vlekken. Maar als je blijft kijken zie je plots dat een aantal vlekken in feite de zwarte vlekken zijn op de rug van een hond, een dalmatiër. Eenmaal je die hond gezien hebt, is het bijna onmogelijk om jezelf zo in te stellen dat je de hond niet meer ziet en alleen de vlekken ziet. Vanop mijn website kan je deze tekening vinden. Probeer het zelf maar. Dat laatste fenomeen is paradolia en in onze evolutie is dat verschijnsel natuurlijk zeer belangrijk, want als de oermens aan het jagen is en plots ziet hij tussen het dorre gras de vlekken van een hert (of een tijger…), dan is het zeer belangrijk voor zijn overleving dat hij dat hert blijft zien en zijn hersenen niet terugkeren naar de vlekken. Daarom zie je ook gezichten en beesten in de vormen van de wolken. Hetzelfde verschijnsel komt ook voor met geluiden, en wel om dezelfde reden, je wil het geluid van je prooi of aanvaller kunnen blijven volgen. Maar het gevolg is dat als je bvb muziek achterstevoren afspeelt, je plots bepaalde dingen hoort. Erger nog, mensen kunnen je iets achterstevoren laten horen en je hoort niets speciaals. Eenmaal ze je zeggen wat je zou moeten horen, dan hoor je dat ook en is het onmogelijk om dat niet meer te horen. Op dezelfde manier, eenmaal je een bepaalde overtuiging hebt, moet je een speciale inspanning doen om de tegenargumenten te zien. Zeker als ze subtiel zijn zoals bij een genezingsproces. Je zal snel die keren vergeten dat je niet genas na het nemen van je medicament, of je zal een reden vinden waarbij je de oorzaak elders legt. Zo zeggen homeopaten dat je geen munt en nog wat zaken mag gebruiken in combinatie met hun middelen. Heel snel zal je dus dat soort zaken als argument gebruiken om je niet-genezing te rationaliseren.
Het is net daarom dat we methoden moeten ontwikkelen die proberen om deze menselijke eigenschap zoveel mogelijk te neutraliseren om zo tot een objectief resultaat te komen. Daarom werden de klinische testen ontwikkeld die ik in de volgende aflevering zal bespreken.Het placebo-effect heeft nog een aantal rare kantjes. Zo zijn er een aantal elementen die het effect sterk beïnvloeden. Grote pillen hebben meer effect dan kleine. Vies smakende pillen hebben meer effect dan lekkere. Pillen werken beter dan siroop en dure pillen werken beter dan goedkope. Ook het kleur beïnvloedt het placebo effect, Viagra is niet voor niets blauw gekleurd. Bovendien zal je sneller neveneffecten voelen van een behandeling als een kennis je vertelt hoe slecht hij wel van die pillen geweest is.

Niet alleen bij pillen
Merk op dat het placebo-effect niet alleen bij pillen voorkomt, maar ook bij manuele therapieën zoals acupunctuur, chiropraxie, gebedsgenezing en handoplegging heb je dat effect. Bij onderzoek naar zulke therapieën zal de onderzoeker dus zeer creatief moeten zijn om een nepbehandeling te zoeken.

Placebo en onderzoek
Om goed onderzoek te kunnen doen moet een placebo zo goed mogelijk op het te onderzoeken middel gelijken. Niet alleen de kleur en de vorm zijn belangrijk, maar ook de smaak. Bovendien kan het zijn dat het geteste medicament nevenwerkingen kan hebben zoals slaperigheid of uitslag. Als de placebo die effecten niet hebben, dan zullen patiënten en artsen ook snel door hebben wie het placebo en wie de echte medicatie kreeg. Vandaar dat men dikwijls zoekt naar placebo’s die op dat vlak het echte medicament nabootsen. Dus door dezelfde smaak of dezelfde nevenwerkingen te geven. Dat is op zich niet altijd gemakkelijk.

PLACEBOGENEESKUNDE
Aanhangers van homeopathie gaan soms het placebo-effect als argument aanhalen voor hun geneeswijze. Ze zeggen dat het beter is om op het placebo-effect te rekenen want die heeft geen nare nevenwerkingen.
Daarmee beseffen ze dikwijls niet dat ze hun eigen ramen insmijten en toegeven dat homeopathie niet meer doet dan een placebo.
Maar er is eigenlijk meer aan de hand. Als je een patiënt inderdaad homeopathie toedient alleen maar omwille van het placebo-effect, dan is dat immoreel, omdat je een nonsenstheorie over geschud water daarmee een respectabele status geeft die het niet verdient. Het gevolg is dat je onbewust respect creëert voor een hoop kwakzalvers die met die rommel veel meer van plan zijn dan het alleen maar een placebo-effect creëren. Die groep kwakzalvers zullen dan dikwijls hun nonsenskuren toepassen ter vervanging van echte geneeskunde en op die manier de genezing van mensen in het gedrang brengen. Wanneer een arts of apotheker geconfronteerd wordt met iemand waarvan hij denkt dat er geen enkele medicatie helpt en die zijn ziekte moet uitzieken (bvb een verkoudheid) moet hij volgens mij in de eerste plaats de patiënt voorlichten en uitleggen dat zijn ziekte vanzelf over gaat en dat hij gewoon wat moet rusten en geduld hebben. Hij kan eventueel wat pijnstillers voorschrijven om die periode draaglijker te maken. Ik ben zelf nog naar mijn huisarts geweest en heb gewoon gezegd: “Ik weet dat je niets kan doen, maar ik voel me te slecht om te gaan werken en dus moet ik je bezoeken omdat ik anders onwettig afwezig ben op mijn werk.”. Als de patiënt echt moeilijk blijft doen, dan kan je beter een gewone placebo geven zonder te veel tamtam en zonder magische theorieën over potentiëren of wat dan ook. Op die manier vermijd je dat de patiënt op de duur in allerlei kwakzalverij zal geloven of dat geloof gaat versterken (“Want mijn arts gelooft er ook in!”).

4. ONDERZOEK NAAR NEVENEFFECTEN, HET NOCEBO EFFECT
Placebo’s worden niet alleen gebruikt om de werking van een medicament te onderzoeken, maar ook om de nevenwerkingen te onderzoeken. De manier van werken is eigenlijk dezelfde, men controleert alleen iets anders.
Een placebo kan namelijk ook negatieve effecten induceren. Als je schoonmoeder je vertelt dat ze de vorige keer dat ze “die” pillen pakte gans de dag met hoofdpijn heeft rondgelopen, dan is de kans groter dat jij ook hoofdpijn zal krijgen van diezelfde pillen. Dat verschijnsel noemt men het nocebo- effect en is Latijn voor “ik zal schaden”. Het effect doet zich ook op nog andere vlakken voor. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen die naar de tandarts gaan veel gevoeliger zijn voor pijn dan andere mensen. De reden is dat het verwachtingspatroon “een tandarts doet me pijn” een nocebo-effect heeft. Als je naar een film kijkt en je weet op voorhand dat het een horrorfilm is, dan zal je al op voorhand onder spanning staan en het minste geluid zal je doen opschrikken zelfs als er niets griezelig gebeurt.
Er is ooit een onderzoek gedaan waarbij men aan een aantal mensen een menu te eten gaf. De ene groep kreeg het eten onder normale lichtomstandigheden. Bij de tweede groep werd het eten onder UV-licht geplaatst waardoor het vlees een groenige schijn kreeg. Van die tweede groep hebben achteraf verschillende leden ziekteverschijnselen en braakneigingen vertoond.

Citaat
Het citaat van deze week is eigenlijk een lijstje. Het is een lijstje opgesteld door Robert Park dat zeer handig is om te weten te komen of je te maken hebt met pseudowetenschap. Robert Park was professor fysica in Kansas in de Verenigde staten. Hij is één van die grote helden voor sceptici. Robert Park zei:

De zeven tekenen van voodoo wetenschap:
1. Een ontdekking wordt onmiddellijk aan de media gemeld zonder eerst aan collega’s voor te leggen.
2. Er wordt gemeld dat een machtige organisatie probeert om de ontdekking verborgen te houden.
3. Het effect is op de limiet van de detectie (Mogelijks achtergrondruis of statistische schommelingen).
4. Het bewijs van de ontdekking is anekdotisch. De bewijzen zijn persoonlijke ervaringen of van horen zeggen.
5. Het “antieke wijsheid” syndroom wordt opgeroepen en de methode verandert niet in de tijd.
6. De ontdekking werd gemaakt door een eenzaam genie in volledige afzondering.
7. Nieuwe natuurwetten moeten worden voorgesteld om de waarnemingen te verklaren.

4 Comments

  1. Cees de Vrieze said:

    Het hele artikel staat bol van feiten dat mensen onder invloed staan van externe factoren, die de werking van placebo’s versterken. Het wegnemen van het geloof in genezing heeft al heel wat mensen het leven gekost. Daarover bestaat nauwelijks twijfel. De Bach-methode is een goed voorbeeld van de placebo-werking. Ik heb al vaak deze methode getest en mij lukte het om een vrouw met enorme uitslag op haar huid zodanig te beïnvloeden dat de uitslag ter plekke verdween. Omdat we dat slechts tweemaal geprobeerd hebben en beide keren met hetzelfde effect keerde na ca 2 weken de verschijnselen terug. Vooral omdat ze door andere genezers overtuigd werd dat het allemaal onzin was. Er is iets anders aan de hand en ik geef daarvan een voorbeeld. Een vrouw had haar twee tweelingdochters verloren door een ongeluk. Dat waren twee blonde meisjes. Zij vertelde mij haar verhaal en zei dat je niet naar blonde meisjes kon kijken zonder in die meisjes haar dochters te zien. Ze durfde nauwelijks meer de straat op. Ik heb toen foto’s gevraagd van haar twee overleden dochters en die ook gekregen. Ik heb vervolgens ca 80 foto’s van blonde meisjes verzameld die het meest leken op de foto’s van haar dochters. We zijn ervoor gaan zitten en ik heb in willekeurige volgorde de foto’s aan haar getoond met de vraag: Is dit een van jouw dochters? Haar antwoord klopte uiteraard steeds. En zij herkende uiteraard de foto’s van haar dochters in die lange reeks. Door deze exercitie tweemaal te herhalen bleek haar verwarring geheel te zijn verdwenen. Haar was expliciet duidelijk geworden dat niet alle blonde meisjes haar dochters waren. Zij heeft daarna geen last meer gehad van het steeds zo heftig herinnerd worden aan haar overleden dochters en haar intense verdriet daarover. Over wat er precies in haar brein gebeurd is heb ik verschillende hypotheses, die, als ze letterlijk worden toegepast, tot het gewenste resultaat leiden. Namelijk dat het trauma wordt teruggebracht tot wat het werkelijk is. Er is wel degelijk iets in deze personen verandert. En dat is een blijvend effect. Op basis van dergelijke ervaringen heb ik een systeem ontwikkeld dat oorspronkelijke herinneringen afzondert van de brede associaties in het brein die tevoren tot de verwarring leidden. Als iemand zich terdege bewust wordt van wat de oorspronkelijke gebeurtenis precies inhoudt en de gevolgen daarvan wordt onderscheid geactiveerd bij latere associatieve koppelingen. Het trauma van vroeger wordt losgekoppeld van nieuwe ervaringen. Wat er wetenschappelijk gesproken in die mensen plaatsvindt wordt langzaam maar zeker duidelijker maar is nog lang niet blootgelegd. Als echter mensen erbij gebaat zijn is dat voorlopig het belangrijkste. De methode kan verder onderzocht worden, maar dient m.i. niet als kwakzalverij afgewezen te worden. En dat gebeurt m.i. maar al te vaak.

    26 oktober 2015
    Reply
    • Jozef said:

      Cees, Lees verder in het tweede deel. Daar leg ik uit hoe je een medisch onderzoek doet en waarom je ook je bachbloesems met die methode kan testen. http://www.kritischdenken.info/medisch-onderzoek-deel-2/
      Uw voorbeeld van die meisjes lijkt me irrelevant. Het gaat eerder over een psychologisch proces (dat ook wetenschappelijk kan onderzocht worden). Wat je deed lijkt een beetje op bepaalde praktijken uit de cognitieve gedragstherapie. En die laatste is wel degelijk wetenschappelijk onderbouwd. Het is dus niet zo verrassend dat je resultaat had. Toch zou ik je aanraden om niet met de psyche van mensen te spelen als je geen psychologie studeerde.

      26 oktober 2015
      Reply
  2. Cees de Vrieze said:

    Ik speel niet met de psyche van mensen, maar ik heb heel veel educatieve spellen ontwikkeld, die bij het testen ervan tot verrassende resultaten kwamen. De meeste ervaring deed ik op met creatieve projecten in mijn tijd als bladmanager van Libelle, waarbij massaal reacties loskwamen. Dat is een leerschool in de praktijk geweest door het effect van publicaties te meten en tot herhaalbare principes te herleiden. Je oordeelt op basis van enkele voorbeelden, die ik geef zonder je af te vragen waarop deze gebaseerd zijn. Dat is op zijn minst voorbarig. Wat ik lees probeer ik aan nader onderzoek te onderwerpen door wetenschappelijk onderzoek daarover op te vragen, te bestuderen en dan tot een volgende stap te komen. Dat houdt natuurlijk nooit op. Mijn inzichten komen niet uit de lucht vallen. Door meer dan 25 jaar voor een farmaceutisch bedrijf te werken weet ik hoe het in die industrie er aan toe gaat. Ook onthoud ik bij alles wat ik lees of daarbij iets beweerd wordt wat nieuw is in vergelijking met wat daarvoor beweerd is. Ik gebruik tot er weer iets afwijkends op mijn bord komt, die delen van aangeleverde kennis die niet (nog) niet werden tegengesproken. Daardoor meen ik mijn kennis relatief ‘schoon’ te houden. Door mijn juridische achtergrond (Leiden 1971) heb ik geleerd om standpunten van meer kanten te bekijken voordat ik tot enige conclusie kom. Daarna pas ik toe wat het belang dient waarvoor ik op dat moment sta en met succes. Ik vraag me af welk doel jij dient en wat je motivatie daarbij is. Kritiek is de makkelijke weg. Het diepgaand ingaan op problemen en tot nieuwe hypotheses komen en die vervolgens onderzoeken is iets anders. Onderzoek wordt doorgaans betaald en dat leidt er ook toe dat de uitkomsten van het onderzoek gekleurd zijn door het belang dat ermee gediend wordt. Ik maak te vaak mee dat essentiële aspecten niet in onderzoek zijn meegenomen. Ook dat diverse zaken domweg niet worden onderzocht omdat er geen geld voor is door het ontbreken van een commercieel belang. Let wel: ik keur niet af dat we moeten roeien met de riemen die we hebben en dat heeft al enorm veel goeds gebracht. Maar de tijd staat niet stil en naarmate we verder komen blijkt des te meer wat we nog niet weten. En daar valt nog veel te doen. Ik lees je volgende stukken en kom er bij je op terug.

    27 oktober 2015
    Reply
    • Jozef said:

      Dag Cees,
      Mijn opmerking rond psychologie is enkel gebaseerd op wat ik uit je eigen tekst begreep. Het is geen oordeel van wat je effectief doet, want daar weet ik niet voldoende over.
      Dat onderzoek niet altijd neutraal is, is zeker een feit, vandaar dat peer review, vervolgonderzoek, en een kritische geest waarbij je voortdurend bereid bent je eigen mening te herzien noodzakelijk is. Ik denk dat we het daar zeker over eens zijn.

      2 november 2015
      Reply

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *